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Giovanni è un simpatico signore di 73 anni affetto da ipertensione arteriosa e fibrillazione atriale permanente in terapia con anticoagulanti orali e beta-bloccanti per il controllo del ritmo.
Si presenta in Pronto Soccorso accompagnato in auto dalla moglie perchè da alcune ore avverte un cardiopalmo simile a quello che ebbe la prima volta che si presentò la fibrillazione atriale. A parte questo si sente bene.
Obiettivamente non presenta segni di scompenso emodinamico ed è eupnoico in aria ambiente.
I parametri emodinamici sono i seguenti:
PA 130/80 FC 180/MIN SaO2 98% (AA)
Viene effettuato un ECG 12d che mostra quanto segue:
![](../images/TV.png)
La situazione si "scalda" subito e Giovanni viene trasferito in shock room e monitorato.
Ci troviamo di fronte ad una tachicardia a complessi larghi regolare. Di cosa si tratta.
Le possibilità sono:
- tachicardia sopraventricolare (flutter atriale, tachicardia atriale, TPSV) in paziente con BBdx pre-esistente o condotta con aberranza a tipo BBdx frequenza-dipendente
- tachicardia sopraventricolare in paziente con WPW di tipo antidromico
- tachicardia ventricolare
Ogni qual volta ci si trova di fronte ad una tachicardia regolare a complessi larghi è necessario escludere la presenza di TV dal momento che rappresenta l'aritmia potenzialmente più pericolosa tra quelle sopra descritte.
I criteri essenziali che caratterizzano tutte le TV sono, sec. Rowlands:
1) La frequenza del QRS è 140-250 battiti/min
2) La frequenza del QRS è regolare o quasi
3) La morfologia del QRS è costante
4) La morfologia del QRS è differente rispetto a quella abituale del soggetto in esame quando il ritmo è sopraventricolare
5) L'asse del QRS è differente rispetto a quella abituale del soggetto in esame quando il ritmo è sopraventricolare
6) I QRS sono di durata anormale (0,12 sec o più)
Esistono poi dei criteri che non sono sempre presenti ma che divengono diagnostici quando presenti:
7) Nella TV è frequente il riscontro di dissociazione AV
8) In presenza di dissociazione AV, se il ritmo è sinusale, possono essere presenti dei battiti di cattura e di fusione
Esistono, infine, dei criteri di probabilità di TV:
9) QRS molto ampi (> 0,16)
10) Concordanza positiva o negativa dei QRS in V1-V6
11) Segno di Brugada: distanza tra inizio del QRS e nadir dell'onda S > 100 ms
12) RSR' in V1-V2 con orecchio di coniglio maggiore a sinistra
![](../images/coniglio_TV.png)
Nel tracciato in questione sono presenti tutti i segni essenziali della TV e tutti i criteri di probabilità, in particolare è presente il "segno del coniglio".
Per tale motivo si è proceduto a somministrare amiodarone ev che ha determinato il ripristino del ritmo base del paziente (fibrillazione atriale).
![](../images/tv_FA.png)
E' importante ricordare che la normalità dei valori pressori non esclude la presenza di tachicardia ventricolare. Spesso l'instabilità emodinamica dipende dalla frequenza ventricolare e dalla funzionalità globale del ventricolo sinistro pre-esistente del paziente.