Giovanni è un simpatico signore di 73 anni affetto da ipertensione arteriosa e fibrillazione atriale permanente in terapia con anticoagulanti orali e beta-bloccanti per il controllo del ritmo.
Si presenta in Pronto Soccorso accompagnato in auto dalla moglie perchè da alcune ore avverte un cardiopalmo simile a quello che ebbe la prima volta che si presentò la fibrillazione atriale. A parte questo si sente bene.
Obiettivamente non presenta segni di scompenso emodinamico ed è eupnoico in aria ambiente.
I parametri emodinamici sono i seguenti:
PA 130/80 FC 180/MIN SaO2 98% (AA)
Viene effettuato un ECG 12d che mostra quanto segue:
La situazione si "scalda" subito e Giovanni viene trasferito in shock room e monitorato.
Ci troviamo di fronte ad una tachicardia a complessi larghi regolare. Di cosa si tratta.
Le possibilità sono:
- tachicardia sopraventricolare (flutter atriale, tachicardia atriale, TPSV) in paziente con BBdx pre-esistente o condotta con aberranza a tipo BBdx frequenza-dipendente
- tachicardia sopraventricolare in paziente con WPW di tipo antidromico
- tachicardia ventricolare
Ogni qual volta ci si trova di fronte ad una tachicardia regolare a complessi larghi è necessario escludere la presenza di TV dal momento che rappresenta l'aritmia potenzialmente più pericolosa tra quelle sopra descritte.
I criteri essenziali che caratterizzano tutte le TV sono, sec. Rowlands:
1) La frequenza del QRS è 140-250 battiti/min
2) La frequenza del QRS è regolare o quasi
3) La morfologia del QRS è costante
4) La morfologia del QRS è differente rispetto a quella abituale del soggetto in esame quando il ritmo è sopraventricolare
5) L'asse del QRS è differente rispetto a quella abituale del soggetto in esame quando il ritmo è sopraventricolare
6) I QRS sono di durata anormale (0,12 sec o più)
Esistono poi dei criteri che non sono sempre presenti ma che divengono diagnostici quando presenti:
7) Nella TV è frequente il riscontro di dissociazione AV
8) In presenza di dissociazione AV, se il ritmo è sinusale, possono essere presenti dei battiti di cattura e di fusione
Esistono, infine, dei criteri di probabilità di TV:
9) QRS molto ampi (> 0,16)
10) Concordanza positiva o negativa dei QRS in V1-V6
11) Segno di Brugada: distanza tra inizio del QRS e nadir dell'onda S > 100 ms
12) RSR' in V1-V2 con orecchio di coniglio maggiore a sinistra
Nel tracciato in questione sono presenti tutti i segni essenziali della TV e tutti i criteri di probabilità, in particolare è presente il "segno del coniglio".
Per tale motivo si è proceduto a somministrare amiodarone ev che ha determinato il ripristino del ritmo base del paziente (fibrillazione atriale).
E' importante ricordare che la normalità dei valori pressori non esclude la presenza di tachicardia ventricolare. Spesso l'instabilità emodinamica dipende dalla frequenza ventricolare e dalla funzionalità globale del ventricolo sinistro pre-esistente del paziente.