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Roberta è uscita di strada

Medicina d'Urgenza
Pubblicato da in Casi Clinici ·
Tags: traumadinamicamaggiorerotturadimilzaeccessodibasi


Roberta è una ragazza di 39 anni che tornando a casa dal lavoro è finita fuori strada (provate a dire che a 39 anni non si è dei ragazzi e giuro che da qui in avanti recensisco solo canzoni tibetane sperimentali). Gli airbag sono stati inseriti dall'impatto e, dopo un breve momento di disorientamento, Roberta è riuscita ad uscire da sola dall'auto e a chiamare i vigili ed il 118. I soccorsi arrivano in pochi minuti, Roberta viene adagiata su una tavola spinale e viene posizionato il collare. I parametri emodinamici sono buoni ed il Glasgow Coma Scale è 15/15.
All'arrivo in Pronto Soccorso i parametri sono i seguenti:

PA 103/95 FC 98/min. SaO2 100% (aa)

In anamnesi nulla di rilevante, Roberta nega precedenti ricoveri ospedalieri o patologie, assume unicamente ferro per os per anemia sideropenica da mestruazioni abbondanti (non ricorda il valore di emoglobina).

All'obiettività l'addome è impastato, poco dolente al fianco sinistro senza peritonismo. E' presente una modica tachipnea con una frequenza respiratoria di 30 atti al minuto. La restante obiettività è negativa.

L'ecografista è in arrivo per effettuare un'eco-FAST (Focused Assesment Sonography in Trauma: è un tipo di ecografia che viene effettuata nel paziente traumatizzato per escludere la presenza di versamento toraco-addominale).
Nel frattempo date un'occhiata all'EGA:



Sono presenti elementi preoccupanti?
Evidentemente si. Nonostante il pH sia normale è presente una riduzione dei valori di pCO2 associato ad una riduzione dei bicarbonati. Nessun compenso può normalizzare il pH ed infatti in questo caso è presente un disturbo misto: acidosi metabolica ed alcalosi respiratoria. I valori elevati di glicemia non ci preoccupano e non devono indurre a diagnosticare un diabete perchè nel "paziente acuto" il rilascio di adrenalina  può innalzare i valori di glicemia sino a livelli molto elevati.
I valori bassi di emoglobina invece di preoccupano molto soprattutto perche si associano ad un basso valore di eccesso di basi (BE).
Cerchiamo di capire meglio questo concetto.

Gli elementi di allarme in un paziente traumatizzato sono diversi:
 
1)      La dinamica
2)      La presenza di segni di shock, anche momentanei (ad esempio il riscontro di ipotensione e tachicardia nelle prime fasi anche se successivamente si correggono)
3)      La clinica
4)      Gli esami strumentali di primo livello (EGA, eco-FAST, RX torace, Rx bacino)
 
In questo caso la dinamica ci aiuta fino ad un certo punto perché il singolo roll-over è stato recentemente declassato, diverso sarebbe stato un impatto frontale o una riduzione importante dell’abitacolo con necessità di intervento da parte dei vigili del fuoco per procedere all’estricazione.
 
La paziente presenta una pressione che non desta preoccupazione immediata anche se la bassa differenziale (PAS – PAD = 103 – 95 = 8 mmHg) impone se non altro l’aggrottamento del nostro sopracciglio e un’espressione sospettosa. La pressione differenziale bassa ci dice che il nostro paziente sta attuando una vasocostrizione periferica forse per sopperire ad un deficit volemico da emorragia? Chissà…
 
La clinica da sola nelle prime fasi del trauma, se escludiamo i casi in cui la gravità è immediatamente evidente e che spesso conduce ad esito infausto nelle prime ore, può essere fuorviante.
 
Gli esami strumentali sono quindi fondamentali per discriminare il paziente a basso rischio da quello instabile che si trova in una iniziale fase di compenso, magari perché è giovane ed ha molte riserve.
 
Il BE (base excess) è un parametro emogasanalitico da tenere in seria considerazione nel paziente adulto traumatizzato perché si modifica prima che possa evidenziarsi l’anemizzazione.
Il BE è normale per valori di +2 e -2 e rappresenta il potere tampone in toto del nostro organismo. Quanto più è negativo tanto più il paziente è affetto da acidosi metabolica.
Nel paziente emorragico si ha una stimolazione adrenergica che da una parte mantiene elevati i valori pressori e dall’altra “concentra” l'emoglobina pertanto, nelle primissime fasi, il paziente può presentare valori pressori “quasi normali” e valori di emoglobina non preoccupanti.
Tuttavia la riduzione di emoglobina effettiva non passa inosservata nei tessuti che si trovano a lavorare con una quantità minore di ossigeno e sono obbligati a sfruttare la produzione di energia in anaerobiosi. Questo provoca acidosi e le basi dell’organismo si consumano riducendo il valore di BE.
 
Pertanto quanto più è basso il valore di BE nel paziente traumatizzato (o nel paziente emorragico), tanto maggiore deve essere il nostro livello di attenzione.
E’ molto più pericoloso un paziente che abbia 11 g/dl di emoglobina e -12 di BE rispetto ad un 8,7 g/dl con un BE di +1,4.
Questo concetto non deve essere considerato come “oro colato” poiché esistono delle eccezioni ma deve essere tenuto comunque in seria considerazione. Esistono in letteratura diversi studi a riguardo, provate a spulciare su PubMed.
Riguardo all’eco-FAST è una metodica operatore dipendente che quando viene fatta da un operatore adeguatamente addestrato ha un forte valore predittivo.
Una eco-FAST negativa non significa che non c’è sangue nell’addome o che la milza non è rotta, ma significa che abbiamo il tempo per studiare il paziente come si deve - anche con una TAC total body se vi sono gli elementi clinico-dinamici adeguati - o per ripetere l’ecografia dopo 20 minuti se vi sono elementi di sospetto.
 
L’eco FAST positiva invece deve far alzare il livello di guardia immediatamente, anche in caso di normali valori pressori, ed impone l’attivazione del trauma team (chirurgo del trauma, rianimatore) o il trasferimento rapido nel più vicino Trauma Center.

Questa l'eco-FAST della nostra paziente che ha dimostrato la presenza di versamento libero addominale nello spazio del Morrison.


Data la stabilità dei parametri emodinamici Roberta è stata sottoposta a TAC total body con mezzo di contrasto iodato che ha confermato una rottura di milza.
E' stata quindi sottoposta ad embolizzazione dal radiologo interventista con interruzione del sanguinamento e quindi ricoverata in osservazione nel reparto di rianimazione.
E' stata dimessa dall'ospedale dopo circa 14 giorni in pieno benessere.



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