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Alessia è molto grave

Medicina d'Urgenza
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Tags: ecmoinsufficienza respiratoriapolmonite grave Extracorporeal Membrane Oxigenation


Alessia è una donna di 51 anni che non ha mai avuto grandi problemi di salute. Da alcuni giorni, dopo un "colpo di freddo", ha sviluppato una brutta tosse produttiva e la febbre non ha tardato a comparire. Per gli elevati valori di temperatura, la stanchezza e la sensazione di affanno, il Curante ha giustamente iniziato un po' in anticipo la terapia antibiotica con azitromicina 1 gr al giorno. Per il peggioramento della dispnea, la paziente decide di chiamare il 118 che centralizza rapidamente Alessia per il riscontro di valori di pulsossimetria molto bassi.
Alessia è marcatamente tachipnoica e fatica a completare le frasi, lasciata a se stessa tende ad assopirsi. I parametri emodinamici sono i seguenti:

PA 90/60, fc 102/min, SaO2 68% (reservoir)

I bassi valori di pulsossimetria spingono ad effettuare rapidamente un'emogasanalisi arteriosa per conferma.
L'emogas purtroppo conferma il dato del pulsossimetro:



E' presente una gravissima insufficienza respiratoria con un P/F che non raggiunge i 50.
La radiografia del torace effettuata in saletta di emergenza mostra la presenza di multipli addensamenti bilaterali a verosimile carattere flogistico che occupano pressochè interamente il polmone destro e buona parte del sinistro.



Tale dato viene confermato dall'ecografia del torace che documenta la presenza di una vasta consolidazione polmonare a destra con broncogramma aereo dinamico. Un quadro analogo, seppure di estensione minore è presente anche a sinistra. Non è presente versamento pleurico.

La gravità della situazione diviene rapidamente evidente ed il rianimatore non tarda ad essere coinvolto. Si decide quindi di ricoverare Alessia in rianimazione e a sottoporla ad intubazione orotracheale e a ventilazione meccanica invasiva. L'intubazione consente di ottimizzare la ventilazione ma, data la gravità della compromissione del parenchima polmonare, non è sufficiente a riportare la saturazione dell'ossigeno ai valori sperati.

Cosa fare in questi casi? Perchè non tentare con l'ECMO?

ECMO è un acronimo che significa ossigenazione extracorporea a membrana (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) e può essere utilizzata per aumentare l'ossigenazione, diminuire i valori di CO2, aumentare l'output cardiaco e/o modificare la temperatura corporea quando le metodiche tradizionali non sono sufficienti. L'ECMO viene utilizzata, infatti, anche nei casi di ipotermia severa ad esempio in caso di seppellimento da valanga.
Viene effettuata mediante l'incannulazione di grossi vasi venosi centrali (veno-venosa) o sia venosi che arteriosi (veno-arteriosa) facendo filtrare il sangue del paziente all'esterno del corpo all'interno di una sorta di "macchina cuore-polmone" che purifica il sangue dall'anidride carbonica, lo arricchisce di ossigeno e ne regola la temperatura .
L'ECMO veno-venosa (VV-ECMO) viene effettuata mediante l'incannulazione della vena giugulare interna e della vena femorale mediante due accessi distinti, oppure inserendo un catetere bilume nella vena giugulare interna posizionando i due estremi in vena cava inferiore e nell'atrio destro.
Nell'ECMO veno-venosa il sangue viene prelevato dalla vena cava inferiore, filtrato, e reimmesso in circolo nell'atrio destro. Dal momento che il sangue filtrato deve passare attraverso il circolo polmonare, non è possibile influire sull'output cardiaco e quindi non è possibile garantire alcun supporto emodinamico diretto. La VV-ECMO può essere pertanto utilizzata solo quando la funzione cardiaca è preservata o solo moderatamente compromessa. I miglioramenti emodinamici avvengono in maniera indiretta: l'aumento dell'ossigenazione del sangue potrà consentire infatti di ridurre le pressioni di supporto e la PEEP del ventilatore migliorando il precarico da una parte e dall'altra determinerà una diminuzione delle resistenze polmonari da parte del paziente stesso.  
L'ECMO veno-arteriosa (VA-ECMO), invece, viene effettuata mediante l'incannulazione della vena e dell'arteria femorale. Il sangue viene prelevato dalla vena femorale, filtrato, e reimmesso nell'arteria femorale con un flusso impostato dal dispositivo extracorporeo. Il sangue ossigenato torna in aorta con una velocità di flusso regolata dal device ECMO permettendo così di gestire anche l'output cardiaco e, quindi, la pressione arteriosa. Tale metodica viene utilizzata nella rianimazione cardiopolmonare extracorporea e nella gestione dello shock.
Se il paziente non è in arresto cardiorespiratorio ed ha, quindi, un'attività cardiaca propria avviene
a livello aortico una miscelazione del sangue ossigenato dal paziente e quello ossigenato dalla macchina. Se i polmoni funzionano correttamente tale mix non è dannoso. Se il paziente è, invece, affetto anche da problematiche polmonari (ed. ARDS) si può verificare una sindrome detta "Nord-Sud" in cui la porzione superiore del corpo viene "nutrita" da sangue scarsamente ossigenato mentre la parte inferiore del corpo riceve sangue ben ossigenato. Tale evenienza è poco vantaggiosa dal momento che i tessuti nobili come cuore e cervello si trovano proprio nella "parte nord" del corpo.
Esistono anche altre metodiche di ECMO ibride come il veno-veno-venoso (VVV-ECMO), il veno-artero-venoso (VAV-ECMO), l'artero-venoso (AV-ECMO) la cui trattazione esula gli scopi di questo breve articolo.  



ECMO - Extracorporeal Membrane Oxigenation

Quali sono le indicazioni per effettuare utilizzare l'ECMO?
L'ECMO deve essere presa in considerazione quando il paziente ha un rischio di morte stimato superiore al 50% e trova piena indicazione quando il rischio di mortalità supera l'80% in assenza di controindicazioni al suo utilizzo.
Il rischio di morte viene stimato in base alla patologia di base utilizzando score specifici.
Ad esempio in corso di insufficienza respiratoria, come in questo caso, la mortalità viene stimata attorno al 50% per valori di P/F < 150 con una FiO2 > 90% e/o lo score di Murray è 2-3. Lo score di Murray può essere facilmente trovato nelle App mediche o su Google.
La mortalità viene invece considerata maggiore dell'80% per valori di P/F < 100 con una FiO2 > 90% e/o lo score di Murray è 3-4 nonostante un trattamento intensivo ottimale effettuato per almeno 6 ore.
Per quanto riguarda le controindicazioni va detto che non esistono controindicazioni assolute, in quanto ogni paziente ha una storia personale ed il rapporto rischio/beneficio va valutato singolarmente.  
Le controindicazioni relative sono date da:
  • presenza di comorbidità importanti (come l'emorragia cerebrale estesa) o patologie neoplastiche in fase avanzata con aspettativa di vita scarsa
  • immunosoppressione farmacologica maggiore (conta assoluta di neutrofili < 400/mm3)
  • emorragia cerebrale recente o in peggioramento
  • ventilazione meccanica aggressiva (FiO2 > 90, P-plat > 30) da più di 7 giorni

L'ECMO può essere iniziata in un qualsiasi centro che abbia l'attrezzatura necessaria e personale addestrato al suo utilizzo e, ove possibile, dovrebbe essere continuata in un centro ECMO di riferimento.

Bibliografia
-------------
Mosier et al. Critical Care (2015) 19:431
ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support Extracorporeal Life Support Organization, Version 1.3 November 2013 Ann Arbor, MI, USA www.elsonet.org
ELSO Adult Respiratory Failure Supplement to the ELSO General Guidelines
http://www.empillsblog.com/ecmo-extracorporeal-membrane-oxygenator-the-basis-1-indicazioni-configurazione/







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Tags: bpcocarbonarcosiinsufficienza respiratoriacentri del respiro

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