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Ottavio non ha digerito bene

Medicina d'Urgenza
Pubblicato da in Casi Clinici ·
Tags: stemi


Ottavio è un uomo di 48 anni a cui piace mangiare e bere con gli amici e non si vergogna di chiedere il bis di fronte ad un piatto di tagliatelle al ragù se sono preparate come si deve. Il colesterolo è alto, così come pure i trigliceridi e così assume su indicazione del Curante un integratore alimentare da alcuni anni.
Da circa 6 mesi, per il riscontro di elevati valori pressori, assume anche ramipril 2,5 mg al giorno anche se qualche volta la compressa se la dimentica. Chiaramente una o due sigarette dopo i pasti non se le lascia mancare.
E' giovedi sera ed è uscito a cena per tigelle e crescentine ma, nonostante abbia mangiato poco, avverte una sensazione di peso allo stomaco che non aveva mai sentito prima e, soprattutto, suda un po' nonostante fuori ci siano 10-12 gradi.
"Vuoi vedere che questa volta ti è venuto l'infarto?" - lo prendono in giro i suoi amici.
Visto che il dolore non accenna a diminuire le risate lasciano il posto alla preoccupazione e così Ottavio viene portato in Pronto Soccorso.

I parametri sono i seguenti:

PA 110/60, FC 96/MIN, SaO2 98% (aa)

Questo il tracciato elettrocardiografico:


(tracciato gentilmente fornito dal dott. Sokol Berisha, Pronto Soccorso di Fabriano-AN)

Si tratta di una sindrome coronarica acuta secondaria ad un sopraslivellamento del tratto ST (SCA-STE o STEMI) in sede inferiore (DII, DIII, aVF). Il sopraslivellamento elettrocardiografico generalmente riflette una ischemia/necrosi con interessamento a tutto spessore della parete ventricolare che prende il nome di necrosi transmurale. Ciò si verifica in seguito ad ostruzione coronarica completa.
La terapia consiste, chiaramente, nella "riapertura" della coronaria colpevole che prende il nome di "rivascolarizzazione".
La rivascolarizzazione può essere effettuata meccanicamente attraverso un'angioplastica percutanea (PCI) seguita o meno dal posizionamento di uno stent per mantenere il successo dell'angioplastica il più a lungo possibile. L'angioplastica è tanto più efficace quanto più precocemente viene effettuata e si considera come tempo massimo dal primo contatto con il medico, un tempo di due ore. Se non è possibile effettuare un'angioplastica entro tale periodo è più indicato somministrare un farmaco fibrinolitico per via endovenosa, al fine di garantire una riapertura del vaso coronarico.
Il trattamento immediato, in attesa di rivascolarizzazione consiste in:
- REMISSIONE DEL DOLORE: morfina cloridrato 3 mg ev ripetibili dopo 3-5 minuti sino a remissione del sintomo. Nitroderivato sublinguale o ev solo se PAS > 90 mmHg
- TERAPIA ANTIAGGREGANTE: acido acetilsalicilico 150 mg ev o 150-360 mg per os.
- TERAPIA CON INIBITORI DEI RECETTORI ADP: clopidogrel 600 mg o ticagrelor 180 mg o prasugrel 60 mg (tutti per os)
- TERAPIA ANTICOAGULANTE: eparina sodica 70-100 UI/kg ev. Le linee guida europee prevedono in alternativa  la somminstrazione di enoxaparina per via endovenosa (al momento non consentito in Italia). Va ricordato che non si deve somministrare fondaparinux se si prevede angioplastica primaria poichè può associarsi ad incremento del sanguinamento.
- OSSIGENO: si somministra solo in caso di ipossiemia (SaO2 < 94%).
Per quanto riguarda la somministrazione di beta bloccanti generalmente il loro utilizzo in fase iperacuta non è consigliato se non in una ristretta cerchia di pazienti ad esempio per la gestione della tachicardia in assenza di segni di scompenso cardiaco.

Bibliografia
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ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, 2012.
European Resuscitation Council, Linee guida per la Rianimazione 2015. Gestione iniziale delle sindromi coronariche acute



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