Aritmie - Medicina d'Urgenza

Le aritmie rappresentano un capitolo affascinante e complesso della cardiologia per la cui trattazione completa si rimanda a testi specialistici.
Obiettivo di questa sezione è di saper inquadrare il tipo di aritmia per impostare il trattamento più idoneo, seguendo le indicazioni del corso ALS dell'Italian Resuscitation Council.

Tutti i pazienti che si presentano con un'aritmia, intesa come alterazione della normale frequenza del ritmo cardiaco, devono essere sottoposti a monitoraggio cardiaco e, se il tempo lo consente, ad ECG a 12 derivazioni. Le basi fisiopatologiche della conduzione del ritmo cardiaco sono già stata trattate nella sezione Elementi di ECG di questo sito, alla quale si rimanda in caso di necessità.

L'approccio ALS dell'analisi del ritmo cardiaco è strutturato in 6 step sequenziali:

1. C'è attività elettrica?
2. Qual è la frequenza ventricolare?
3. Il ritmo di base è regolare o irregolare?
4. Il QRS è stretto o è largo?
5. E' presente attività atriale?
6. L'attività atriale è collegata con l'attività ventricolare e se sì, come?

1. C'è attività elettrica?

E' la prima e più importante domanda da porsi. Se non sono ben identificabili i complessi QRS, infatti, potremmo trovarci di fronte ad un paziente in arresto cardiaco per ritmo defibrillabile (es. fibrillazione ventricolare) o non defibrillabile (asistolia). La prima cosa da fare in questi casi è controllare che sia presente un polso carotideo e, in caso di paziente vigile e tranquillo, ricontrollare che i cavi siano collegati correttamente.

Asistolia



Elettrodi non collegati/ ECG non funzionante



Fibrillazione Ventricolare

E' importante notare come la presenza di una linea perfettamente piatta è riferibile ad elettrodi scollegati o malfunzionanti; nella asistolia vera infatti la linea tende ad avere un movimento lievemente ondulato.
Se sono presenti complessi QRS riconoscibili è possibile passare al punto successivo.

2. Qual è la frequenza cardiaca?

Nei moderni elettrocardiografi e nei monitor la frequenza viene calcolata in modo automatico ed è leggibile a video o sulla striscia dell'ECG a 12 derivazioni.
Tuttavia, in caso di necessità, per calcolare rapidamente la frequenza cardiaca è sufficiente contare il numero dei quadrati grandi (5 mm) compresi tra due complessi QRS e dividere 300 per tale numero.
Es. se due complessi QRS sono distanziati da un solo quadrato grande avremo una frequenza cardiaca di 300/min (300/1). Se ci sono due quadrati grandi la frequenza sarà di 150/min (300/2), se sono 3 la frequenza sarà 100/min (300/3), se sono 4 la frequenza sarà 75/min (300/5) e così via. Se il numero dei quadrati grandi non è preciso la frequenza sarà determinabile ad occhio (es 3 quadretti e mezzo, la frequenza sarà circa 85, una via di mezzo tra 100 e 75). Per i più pignoli (vi capisco ragazzi) per avere la frequenza cardiaca precisa sarà sufficiente applicare la seguente formula:

FC = 60/(numero dei quadratini piccoli x 0,04)

Nella striscia qui sopra, tra i due complessi QRS sono presenti 4 quadratini grandi (3 ben individuabili, il quarto sarà dato dalla somma di 2 mm a sn e 3 mm a dx per un totale di 20 mm in tutto), la frequenza cardiaca sarà circa 75/min (300/4). Come è possibile notare da questa striscia ECG, raramente il complesso QRS cade esattamente all'inizio di un quadratino grande, pertanto per effettuare i calcoli, occorrerà un po' di elasticità mentale.
In caso di irregolarità della distanza tra i complessi QRS (come ad esempio può accadere nella fibrillazione atriale) per ottenere la frequenza cardiaca media in un minuto, sarà sufficiente contare il numero di complessi QRS presenti in 30 quadrati grandi (6 secondi a velocità standard 25 mm/s) e moltiplicare per 10. Molti ECG a 12 derivazioni, per convenzione, registrano il tracciato per 25 cm (10 secondi a velocità standard 25 mm/s). In tal caso sarà sufficiente moltiplicare per 6 il numero dei QRS presenti nella derivazione continua dell'ECG classico a 12 derivazioni.

Si parla di bradicardia in caso di frequenza < 60/min e di tachicardia per frequenza > 100/min. Le bradicardie vengono definite pericolose per la vita, e quindi necessitanti di trattamento tempestivo, per valori < 50/min. Le tachicardie vengono definite pericolose per valori > 150/min. Se escludiamo casi limite, difficilmente aritmie con frequenza compresa tra 50 e 150 sono responsabili per se di eventuali scompensi emodinamici.

I complessi QRS hanno sempre la stessa distanza tra loro. Il ritmo è regolare. La frequenza stimata è compresa tra 300 (1 quadretto grande) e 150 (due quadretti grandi), indicativamente 200/min.

I complessi QRS hanno una distanza sempre diversa l'una dall'altra. Questo ritmo è irregolarmente irregolare, non è possibile riconoscere alcun ritmo base ripetuto.

BESV: battito ectopico sopraventricolare (durata QRS: 2 quadratini)



BEV: battito ectopico ventricolare (durata QRS: 4 quadratini)

I complessi QRS hanno un ritmo di base che viene interrotto da battiti ectopici (QRS stretto = origine sopraventricolare, QRS largo = origine ventricolare o sopraventricolare condotto con aberranza - vedi oltre).
Se l'aritmia si presenta in maniera intermittente e si intervalla a fasi di ritmo sinusale prende il nome di parossistica.

4. Il complesso QRS è normale o allungato?

Il complesso QRS rappresenta la depolarizzazione di entrambi i ventricoli. Se l'impulso viene condotto dal nodo atrio-ventricolare alle due branche (dx e sn) normofunzionanti, la durata massima è di 3 quadratini (0,12 sec). Se la durata è superiore a 0,12 sec o l'impulso nasce dai ventricoli oppure la conduzione è sopraventricolare con blocco di branca (dx o sn). In quest'ultimo caso si parla di ritmo sopraventricolare con aberranza di conduzione.

Criteri diagnostici per il blocco di branca sinistra

• La durata del QRS è superiore a 0,12 sec
  

• In V1 non si osserva l'onda R secondaria che indica il BBdx
  

• In V5-V6 o nelle derivazioni più a sinistra (DI-aVL) non vi sono onde q settali (solo per i più esperti)
  

La presenza di tachicardia sopraventricolare con blocco di branca sinistra può, talvolta, essere molto difficile da differenziare da una tachicardia ventricolare.

Blocco di branca sinistra

Infine il QRS è largo nella tachicardia ventricolare i cui criteri diagnositici sono dati da:

- La frequenza dei QRS è di 140-250/min
- La frequenza dei QRS è regolare o quasi (battiti di giunzione o battiti di cattura)
- La morfologia dei QRS è costante
- La morfologia dei QRS è differente da quella abituale del soggetto e nella derivazione in esame quando il ritmo è sopraventricolare
- L'asse del QRS è differente da quella abituale del soggetto quando il ritmo è sopraventricolare
- I QRS sono allargati (> 0,12 sec)



Tachicardia ventricolare


5. E' presente attività atriale ?

La presenza di onde P sta ad indicare che è presente attività atriale. Tuttavia la semplice presenza di attività atriale non è sufficiente da sola a diagnosticare un ritmo sinusale. Se avete già letto la sezione Elementi di ECG sapete infatti che per dire che un ritmo è sinusale occorre che:

• siano presenti onde P
  

• le onde P siano tutte uguali tra di loro
  

• l'intervallo P-P (quindi R-R) sia costante
  

• ad ogni onda P  segua un complesso QRS
  

• la frequenza sia compresa tra 60 e 100 bpm
  

BAV di II grado

Criterio per la diagnosi di BAV di II grado è dato dal fatto che non tutte le onde P sono seguite da un complesso QRS. E' molto meno comune del BAV di primo grado ma è più pericoloso perchè è indice di disfunzione più grave del nodo AV.
Esistono due tipi di BAV di II grado:

• tipo Mobitz 1 (di Luciani-Wenckebach)
  

• tipo Mobitz 2
  

I criteri diagnostici per far diagnosi di BAV di II grado di tipo Mobitz 1 sono i seguenti:

• Le onde P devono essere presenti
  

• I complessi QRS devono essere presenti
  

• Sia le onde P che i complessi QRS devono avere morfologia ed assi abituali
  

• Deve essere presente un allungamento progressivo del intervallo PR ad ogni battito, finchè un onda P non è seguita da un complesso QRS
  

I criteri diagnostici per far diagnosi di BAV di II grado di tipo Mobitz 2 sono i seguenti:

• Le onde P devono essere presenti
  

• I complessi QRS devono essere presenti
  

• Sia le onde P che i complessi QRS devono avere morfologia ed assi abituali
  

• Il PR può essere normale o allungato
  

• Una P non deve essere seguita da un complesso QRS
  

Il BAV di II grado necessità un'osservazione più attenta poichè può evolvere nel più temibile BAV totale. In particolare il riscontro di un BAV di II grado di tipo 2 rappresenta un'indicazione al posizionamento di pace-maker.

BAV di III grado

Vi è totale mancanza di comunicazione tra atri e ventricoli per assenza di conduzione atrioventricolare (dissociazione atrio-ventricolare). L'intervallo tra due onde P è costante come pure l'intervallo tra due complessi QRS, solo che le due attività non sono correlate tra loro. Le depolarizzazioni ventricolari avvengono solo in virtù di battiti di scappamento ventricolare.



Si tratta di una condizione ad alto rischio di asistolia che richiede un posizionamento di pace-maker temporaneo nel minor tempo possibile.

Conclusioni

Utilizzare questo semplice approccio non farà di voi dei cardiologi ne vi permetterà di fare diagnosi differenziale tra una tachicardia atriale con blocco da un flutter atriale, ma vi consentirà di trattare il paziente aritmico in sicurezza.

Proviamo a mettere in pratica le nozioni apprese sino a qui:

1. E' presente attività elettrica?
Si, i complessi QRS sono ben visualizzabili. E' presente attività elettrica compatibile con un polso.

2. Qual è la frequenza ventricolare?
I complessi QRS distano tra loro un quadrato grande e mezzo. Un quadrato corrisponde a 300/min, due quadrati a 150/min. La frequenza, approssimativa, è circa 200/min.

3. Il ritmo è regolare o irregolare?
I complessi QRS sono regolari (c'è uno spazio di 7,5 quadratini tra un QRS e l'altro).

4. I complessi QRS sono normali o allargati?
Normali. Misurano circa 2 quadratini (0,08 sec), il ritmo è sopraventricolare.

5. E' presente attività atriale?
No, non sono chiaramente visibili delle onde P

Conclusioni: tachicardia a complessi stretti con ritmo regolare (si tratta di una TPSV, o per essere più precisi, una tachicardia sopraventricolare da rientro nodale).

"Si va bene, ho capito la tachicardia a complessi stretti con ritmo regolare, ma alla diagnosi di TPSV non ci sarei arrivato, quindi?"
A quanti di voi hanno comprensibilmente pensato ciò, rispondo: le aritmie sono un capitolo affascinante della cardiologia e padroneggiare la diagnostica elettrocardiografica non potrà farvi che bene. Se vi interessa diventare bravi nella diagnosi delle aritmie, compratevi un buon libro e studiate sodo! Vi consiglio il Rowlands, Interpretazione dell'elettrocardiogramma, che potete acquistare in rete cliccando sul nome del libro stesso.
Agli altri invece rispondo: giungere alla diagnosi di tachicardia a complessi stretti, con ritmo regolare è sufficiente per somministrare una terapia efficace. Vediamo come.

Diamo per assodato che la risposta alla prima domanda ("E' presente attività elettrica?") sia affermativa altrimenti ci troveremmo nel campo dell'asistolia che richiede rianimazione cardiopolmonare.

Se la risposta alla seconda domanda ("Qual è la frequenza ventricolare?") è: la frequenza è > 100 allora dovremo seguire l'algoritmo delle tachicardie.

Algoritmo delle tachicardie (modificato ALS)

Tachicardia a complessi stretti
La tachicardia regolare a complessi stretti può avere genesi differente:
- Tachicardia sinusale: è determinata da un aumento dell'increzione catecolaminica (dolore, febbre, ansia), non è pericolosa in quanto tale ed il trattamento consiste nella rimozione delle cause che l'hanno provocata.
- Tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV): esistono due varianti, la tachicardia da rientro nodale (AVNRT, atrio-ventricular nodal re-entry tachycardia) che rappresenta la forma più comune e la tachicardia da rientro atrio-ventricolare, AVRT atrio-ventricular re-entry tachycardia) che si verifica nel paziente con WPW. In entrambi i casi il trattamento consiste nella somministrazione di  adenosina ev in bolo rapido in accesso venoso di grosso calibro. Il farmaco provoca effetti spiacevoli sul paziente (dolore toracico, dispnea, cefalea) a rapida risoluzione, bisogna avvisarlo prima. L'emivita dell'adenosina è di circa 20 secondi, pertanto è un farmaco relativamente sicuro.



Come potete vedere il farmaco non è scevro da complicanze che tuttavia vanno spesso incontro a risoluzione spontanea rapida: pause lunghe, torsione di punta (come nel caso in questione).

Una valida alternativa all'adenosina è rappresentata dalla Manovra di Valsalva modificata, che consente una cardioversione nel 46% dei casi.

Se la frequenza è < 60 (meglio se < 50) dovremo seguire l'algoritmo delle bradicardie.

Algoritmo bradicardia