Elementi di ECG - Medicina d'Urgenza

Esistono molti libri validi in commercio, sintetici o approfonditi, riguardo allo studio dell'interpretazione elettrocardiografica.

Obiettivo di questa sezione non è quello di insegnare in maniera approfondita ogni signola alterazione dell'ECG ma di fornire un metodo di approccio standard all'ECG nel paziente critico.

Cominciamo rispolverando qualche concetto di anatomia ed elettrofisiologia miocardica.

Il ritmo cardiaco, in condizioni di normalità, nasce dal nodo del seno (o senoatriale), il pace-maker naturale del cuore, localizzato in prossimità dello sbocco della vena cava nell'atrio destro.

L'impulso nato dal nodo del seno viene trasmesso alle strutture vicine attraverso il sistema di conduzione:

• Fascio interatriale: l'impulso viene trasmesso all'atrio sinistro consentendo una contrazione sincrona dei due atri
  

• Fascio atriale anteriore, medio e posteriore: l'impulso viene trasmesso dal nodo senoatriale al nodo atrioventricolare (AV) localizzato tra atri e ventricoli
  

• Nodo atrioventricolare: raccoglie l'impulso nervoso proveniente dagli atri e lo trasmette al fascio di His localizzato nel setto interventricolare
  

• Branca dx e sn: conducono l'impulso, rispettivamente, a livello del ventricolo destro e sinistro permettendone la contrazione
  

• Fibre del Purkinje: rappresentano il sistema di conduzione più distale ed è caratterizzato da fasci molto sottili e profondi localizzate a livello ventricolare
  

L'attività elettrica miocardica viene rilevata dagli elettrodi dell'ECG posti sul torace e alle estremità del paziente. Ad ogni deflessione presente sulla striscia dell'ECG corrisponde un'attività miocardica sottostante.

L'onda P rappresenta la diffusione dell'attività elettrica nel miocardio atriale. E' una deflessione arrotondata di piccola ampiezza che precede il QRS.
L'intervallo PQ (o PR) rappresenta il tempo che intercorre tra la contrazione atriale e la contrazione ventricolare.
Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio ventricolare ed ha una forma "a punta". Entrando nello specifico di questa sigla R rappresenta la prima deflessione positiva (verso l'alto). Le deflessioni negative prendono il nome di Q se precedono l'onda R ed S se seguono l'onda R.
Il segmento ST è la linea di congiunzione tra il complesso QRS e l'onda T. Normalmente deve essere sullo stesso livello della linea isoelettrica nei confronti della quale non deve essere più alta (sopraslivellamento) o più bassa (sottoslivellamento). La linea isoelettrica è rappresentata dal livello orizzontale di registrazione nel momento in cui non vi è attività cardiaca e cioè durante l'intervallo tra l'onda T e l'onda P.
L'onda T  rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.

IMPORTANTE
Perchè l'interpretazione dell'ECG sia affidabile è necessario che gli elettrodi siano posizionati correttamente, in particolare, grande attenzione deve essere posta nel posizionamento delle derivazioni precordiali. Il codice colore delle derivazioni è lo stesso in tutto il mondo.

COME POSIZIONARE GLI ELETTRODI

Derivazioni degli arti (unipolari):

GAMBA DX: NERO
MANO DX: ROSSO
MANO SN: GIALLO
PIEDE SN: VERDE

Derivazioni precordiali:
La prima cosa da fare trovare il 2 spazio intercostale. Si trova subito al di sotto della parte più prominente dello sterno (angolo del Louis). Partendo dal secondo spazio trovare gli altri.

V1 (rosso): quarto spazio intercostale (generalmente a livello dei capezzoli nell'uomo) linea margino-sternale dx
V2 (giallo): quarto spazio intercostale (generalmente a livello dei capezzoli nell'uomo) linea margino-sternale dx
V4 (marrone): va posizionato prima di V3. quinto spazio intercostale lungo la linea emiclaveare sn (è una linea verticale immaginaria che parte da metà della clavicola)
V3 (verde): a metà tra V2 e V4
V5 (nero): lungo la linea ascellare anteriore (è una linea verticale immaginaria che parte dall'angolo dell'ascella) sul quinto spazio (allo stesso livello di V4)
V6 (viola): lungo la linea ascellare media (è una linea verticale immaginaria che parte dal centro dell'ascella) sul quinto spazio (allo stesso livello di V4 e V5)

ECG normale
Per poter essere in grado di riconoscere alterazioni elettrocardiografiche bisogna saper riconoscere come è fatto un ECG normale.
La prima cosa da fare è controllare che il nome del paziente sia scritto da qualche parte. Un ECG senza nome è pressochè sprovvisto di valore (soprattutto sul piano medico-legale).
La seconda cosa da fare è controllare che il settaggio dell'apparecchio sia corretto e cioè che la velocità della carta sia 25 mm/sec e che l'ampiezza delle onde corrisponda a 10 mm/mv. Questi valori sono riportati generalmente in calce all'ECG.



Se la velocità non è corretta si corre il rischio di diagnosticare falsi allargamenti del QRS o false tachi/bradicardie mentre un settaggio sbagliato dell'ampiezza può portare a false diagnosi di morfologia ventricolare (Es. ipertrofia).
La terza cosa da fare è assicurarsi che non ci sia stato un malposizionamento degli elettrodi unipolari (quelli degli arti) ricordando questa semplice frase: "il QRS della prima derivazione (I) deve essere sempre positivo (con la punta verso l'alto)".

Adesso siete pronti ad esaminare il vostro primo ECG normale.

Esaminiamo ogni singola frase:

Ritmo sinusale: significa che l'impulso nasce dal nodo del seno, diffonde attraverso gli atri e raggiunge il nodo atrioventricolare depolarizzando i ventricoli.
Perchè ciò sia vero è necessario che sull'ECG si verifichino tutte le seguenti condizioni:
1) le onde P devono essere presenti
2) le onde P devono avere tutte la stessa morfologia
3) ad ogni onda P deve seguire un complesso QRS
4) l'intervallo tra due onde P (o tra due QRS che è più semplice da misurare) deve essere costante
5) la frequenza deve essere compresa tra 60 e 100/min. Se i punti da 1 a 4 sono rispettati ma la frequenza è minore di 60/min si parlerà di bradicardia sinusale, per valori maggiori di 100/min di tachicardia sinusale.

Conduzione atrioventricolare nella norma (PR 0,16 sec): è il tempo che intercorre tra il passaggio dell'impulso dal nodo seno atriale al nodo atrioventriocolare. Si calcola contando i quadretti piccoli dall'inizio dell'onda P all'onda Q (i termini PQ e PR sono sinonimi). Il valore di PR normale è compreso tra 0,12-0,20 sec (ogni quadratino corrisponde a 0,04 sec).

Normale morfologia dei complessi QRS: il complesso QRS deve avere un'ampiezza massima di 0,10 sec (2 quadratini piccoli e mezzo); l'ampiezza è patologica da 0,12 sec (3 quadratini) in sù. Per questioni di semplicità mi soffermerò unicamente sulla durata del complesso QRS. Esistono, infatti, molti altri criteri di normalità del complesso QRS la cui trattazione esula gli intenti di questo sito, per i quali si rimanda a testi specialistici.

Ripolarizzazione nella norma: la ripolarizzazione comprende il tratto ST e l'onda T. Per questioni di semplicità considereremo solo il tratto ST, rimandando ai testi specialistici per le anomalie dell'onda T. Il tratto ST è l'intervallo fra il termine del complesso QRS e l'inizio dell'onda T. In condizione di normalità il tratto ST non deve deviare al di sopra (sopraslivellamento) o al di sotto (sottoslivellamento) di 1 mm della linea isoelettrica in nessuna delle derivazioni precordiali (V1-V6).