Paziente Critico - Medicina d'Urgenza

Un paziente si definisce critico quando presenta una o più alterazioni d'organo che necessitano una correzione in tempi più o meno brevi per evitare una peggioramento clinico che potrebbe degenerare sino all'arresto cardio-respiratorio (ACR).
Una buona parte degli ACR è quasi sempre preceduta da un peggioramento delle condizioni cliniche del paziente, spesso misconosciute o sottostimate. Prevenire l'arresto cardiaco è di grande importanza dal momento che solo il 20% dei pazienti con arresto cardiaco in ambiente intraospedaliero sopravvivono.

L'obiettivo di questa sessione è imparare a riconoscere le alterazioni cliniche e strumentali che rendono un paziente critico prima che diventi instabile, in modo tale da correggerle per cercare prevenire l'ACR.

Un paziente grave, in fase di pre-arresto, è relativamente facile da riconoscere anche da personale poco esperto. E' necessario, tuttavia, saper riconoscere le alterazioni obiettive e strumentali che precedono questa fase, che possono essere, invece, paucisintomatiche sul piano clinico.
Quando avrete acquisito una certa esperienza sarà più facile riconoscere precocemente i segni di allarme che un organismo in difficoltà lancia: aumento della frequenza cardiaca e respiratoria, alterazioni dello stato di coscienza e così via. Per orientarsi nelle prime fasi può essere utile ricorrere all'uso di alcuni score.
Uno score utilizzato è l'EWS - Early Warning Score (score di allertamento precoce) utilizzato negli stati anglofoni da parte del personale sanitario.

Legenda: FR: frequenza respiratoria, SaO2: saturazione d'ossigeno, FiO2: percentuale di ossigeno respirata; AVPU: scala semplificata di valutazione dello stato di coscienza (A: paziente sveglio, V: il paziente si risveglia se chiamato, P: il paziente risponde solo allo stimolo doloroso, U: il paziente non risponde a nessuno stimolo).

E' chiaramente poco verosimile riuscire ad utilizzare questa scala in caso di urgenza perchè è piena di dati e non è di immediata applicazione. In epoca di smartphone non vi sarà difficile trovare applicazioni in grado di accelerare il processo di calcolo. In alternativa sarà sufficiente memorizzare quali sono i valori "accettabili", quelli cioè che totalizzano 0 punti ed i valori più pericolosi, quelli cioè che totalizzano 3 punti. Un paziente con valori pressori inferiori a 90 mmHg, con una saturazione di ossigeno < 91%, con una frequenza respiratoria minore di 8/min o maggiore di 25/min, con una frequenza cardiaca inferiore a 40/min o superiore a 131/min, sarà un paziente da tenere in considerazione, anche se apparentemente "asintomatico".
Per chi è amante dei calcoli e della precisione, invece, è possibile in base al punteggio finale dello score sapere quali azioni deve compiere l'infermiere e quali il medico.

Mi trovo di fronte ad un paziente critico, adesso cosa faccio?
Bene, aver riconosciuto che il tuo paziente è critico è già il primo passo per cercare di tirarlo fuori dai guai.
Un valido approccio è quello dell'Advance Life Support (ALS) dell'Italian Resuscitation Council. E' importante sottolineare che riporterò solo la parte teorica di tale corso e che da sola non può essere considerata esaustiva per trattare un paziente critico. Per acquisire padronanza e sicurezza in tale ambito, vi consiglio di frequentare un corso di rianimazione avanzata ALS. Potrete trovare i calendari a questo indirizzo: calendario corsi IRC.
Il metodo ALS per la valutazione del paziente critico prevede un approccio sequenziale atto ad esplorare diverse funzioni corporee in ordine di importanza in relazione alla possibilità di evoluzione verso l'arresto cardiorespiratorio.
L'approccio prevede una sequenza che deve essere rispettata che utilizza la seguente formula: controllo, riconosco e tratto. Va da se che si passa al punto successivo solo quando si è risolto il problema nello step in corso di valutazione. Se sono presenti più sanitari, nulla vieta di dividersi i compiti, valutando più punti contemporanemente, per velocizzare il tutto.
La prima cosa da fare quando si inizia a gestire un paziente critico, è assicurare la propria incolumità e quella dei colleghi che vi accompagnano. Indossare sempre i guanti e tutti i presidi che possono essere necessari nel caso specifico (occhiali protettivi, camici monouso, mascherina facciale).
Chiedere al paziente "come sta?" per una valutazione iniziale dello stato di coscienza. Se non risponde passare alla sezione Rianimazione CardioRespiratoria (RCP).
L'approccio è il medesimo per tutti i pazienti critici: Airways (vie aeree), Breathing (respiro), Circulation (circolo), Disability (stato neurologico), Exposure (esposizione del paziente, cioè spogliarlo e valutarlo nell'insieme).

Airways (Vie Aeree)

E' il primo aspetto che si deve considerare in un paziente critico poichè la presenza di ostruzione delle vie aeree, se non rapidamente risolta, condurrà ad arresto cardiorespiratorio in tempi brevi. L'approccio iniziale comincia con le presentazioni "Buongiorno sono il dottor/l'infermiere ... come sta?".
Se il paziente è in grado di parlare normalmente e non presenta rumori respiratori si può escludere, con relativa certezza, l'ostruzione delle vie aeree.
I segni clinici dell'ostruzione delle vie aeree sono caratterizzati da un respiro altalenante o paradosso (estroflessione dell'addome durante l'espirazione ed introflessione durante l'inspirazione), dall'utilizzo dei muscoli accessori della respirazione e da rumori respiratori.
N.B: la presenza di respiro paradosso indica un'ostruzione pressochè completa delle vie aeree e necessita un trattamento immediato (emergenza) mentre la presenza di rumori respiratori indica un'ostruzione parziale e necessita un trattamento urgente.
Rumori di russamento devono far sospettare la caduta del palato molle sulla lingua (tipico del paziente incosciente/sedato/intossicato). La presenza di rumori inspiratori (tirage, cornage) depone per una ostruzione delle vie aeree superiori (laringe). La presenza di rumori di "gorgogliamento" riflettono, invece, la presenza di materiale fluido nelle vie aeree.
Se rilevate i segni clinici di un'ostruzione delle vie aeree, che da qui in avanti chiameremo problema di A(irways), è necessaria correggerla prima di passare al punto successivo (cerco, riconosco e tratto) pena peggioramento clinico del paziente (è poco efficace somministrare ossigeno supplementare se non arriva ai polmoni!).
La maggior parte dei "problemi di A" sono dovuti ad un abbassamento del livello di coscienza che determina una caduta del palato molle sulla lingua. Per ovviare a questo inconveniente la prima manovra da fare è iperestendere il capo (se il paziente non ha subito traumi al rachide cervicale). L'iperestensione del capo si effettua mettendo una mano sulla fronte del paziente e due dita sotto al suo mento, sollevandolo verso l'alto. Qusta manovra è chiaramente temporanea (non si può rimanere a lungo in questa posizione). Se il livello di coscienza è sufficientemente depresso sarà necessario posizionare una cannula orofaringea (Guedel) o una cannula rinofaringea (quest'ultima meglio tollerata in caso di alterazione del livello di coscienza meno pronunciato). Se dovessero comparire conati di vomito il Guedel va rimosso per evitare un'ostuzione delle vie aeree da vomito.

Un GCS score (Glasgow Coma Scale) inferiore a 8 indica che le vie aeree del paziente sono ad alto rischio ed andrà contattato un esperto per valutare un'eventuale indicazione ad intubazione orofaringea.  
Un'altra causa di ostruzione delle vie aeree può essere data dalla presenza di materiale (liquido o solido) all'interno delle stesse. L'aspirazione di un corpo estraneo solido non è, per fortuna, un evento così frequente e spesso è il paziente stesso a comunicarci, verbalmente o con i gesti, l'avventuta ingestione. Possono essere presenti tirage e cornage inspiratori (ostruzione parziale). L'inalazione di corpo estraneo rappresenta un'emergenza soprattutto quando l'oggetto si localizza nelle prime vie aeree (laringe, trachea) e necessita di una valutazione immediata da parte di un esperto disponibile. L'otorinolaringoiatra dovrà essere contattato per le prime vie aeree, il pneumologo per i bronchi. La presenza di un rianimatore è comunque fortemente consigliata data la possibilità di evoluzione verso l'ACR in tale tipologia di paziente. Se il corpo estraneo è visualizzabile all'esame diretto senza fibroscopio è necessario tentare una rimozione con una pinza di Magill, evitando di sospingere più a fondo lo stesso. L'incuneamento di un corpo estraneo in un bronco periferico, pur necessitando una rimozione, non rappresenta un'emergenza in assenza di segni clinici d'allarme.
La presenza di secrezioni fluide o semisolide (vomito, secrezioni mucopurulente) si presenta clinicamente con la presenza di rumori di gorgogliamento (si può associare anche il respiro paradosso nei casi più gravi) e deve essere risolta mediante broncoaspirazione.
Una volta risolta l'ostruzione delle vie aeree prima di passare allo step successivo (Breathing), si deve posizionare ossigeno supplementare (generalmente mediante Reservoir nelle prime fasi di vautazione) con l'obiettivo di mantenere una saturazione di 94-98% (88-92% nel BPCO noto). Quando utilizzate il reservoir è necessario garantire un alto flusso di ossigeno (12-15 l/min) con lo scopo di mantenere il palloncino sempre ben gonfio. In questo modo si garantisce una FiO2 dell'85% circa.

Breathing (Respiro)

Assicurata la pervietà delle vie aeree, sarà possibile passare alla valutazione del respiro. E' importante ribadire che giunti a questo punto il nostro paziente critico dovrà avere già ricevuto ossigeno ad alto flusso (nei pazienti ad rischio di ipercapnia - es. BPCO noti - somministrare ossigeno al fine di mantenere la pulsossimetria a 88-92%).

La respirazione è un processo complesso in cui sono implicati diversi sistemi:

• Sistema Nervoso Centrale (SNC): il centro del respiro è localizzato a livello del SNC e risente della concentrazione dei valori di pO2 e pCO2. Un malfunzionamento a tale livello (farmaci che deprimono il SNC - quali ad esempio eroina, barbiturici, benzodiazepine - oppure un trauma o un'emorragia) può determinare insufficienza respiratoria.
  

• Trasmissione nervosa (Vie di conduzione): l'impulso nervoso viaggia all'interno del midollo spinale, passa a livello dei nervi periferici innervando i muscoli della gabbia toracica e del diaframma. Malattie del motoneurone oppure traumatismi che provochino una sezione midollare possono provocare insufficienza respiratoria.
  

• Trasmissione meccanica (muscoli, gabbia toracica, pleura): perchè i polmoni si riempiano  è necessario che il torace aumenti il suo volume richiamando aria dall'esterno e ciò avviente mediante una contrazione dei muscoli intercostali e del diaframma. La presenza di aria (PNX) o liquido (versamento) nello spazio pleurico può provocare insufficienza respiratoria. Il paziente con BPCO è affetto da fatica cronica dei muscoli respiratori che può essere ulteriormente messa in crisi da riacutizzazioni bronchitiche. Fratture costali multiple, infine, possono rendere meno efficace l'espansione del torace determinando insufficienza respiratoria.
  

• Scambi gassosi: perchè il sangue venoso venga correttamente ossigenato è necessario che alveoli, interstizio, bronchi e sistema vascolare del polmone siano normofunzionanti. La presenza di essudato interstizio-alveolare (edema polmonare, focolaio broncopneumonico, contusione polmonare) o la presenza di malfunzionamento del sistema arterioso polmonare (es. trombo-embolia) determinano insufficienza respiratoria. Anche l'ostruzione bronchiale che caratterizza l'asma e/o BPCO riacutizzata può determinare insufficienza respiratoria.
  

La presenza di un "problema di B(reathing)" può pertanto essere secondario a molteplici cause che, una volta riconosciute, devono essere corrette il più precocemente possibile. L'esame obiettivo spesso non è sufficiente da solo a capire quale sia il problema principale ma può essere molto utile, unitamente alla raccolta anamnestica e all'esperienza clinica, nell'orientamento diagnostico.
Le metodiche d'imaging (radiografia, ecografia, TAC) pur rappresentando, indubbiamente, un valido ausilio entrano in campo in seconda battuta.

Per valutare la presenza di eventuali "problemi di B" utilizzeremo un approccio utilizzato nel PreHospital Trauma Care (PTC) denominato O.P.A.C.S.

• Osservo: osservo entrambi gli emitoraci per valutarne la simmetricità di espansione e l'utilizzo dei muscoli accessori della respirazione. La presenza di ecchimosi potrà orientare verso la sede del traumatismo in caso di paziente incosciente ed incapace di comunicare la sede del dolore.
  

• Palpo: con le mani palpare entrambi gli emitoraci dalla base agli apici al fine di ricercare delle crepitazioni, indicative di enfisema sottocutaneo. La presenza di enfisema sottocutaneo è fortemente sospetta per pneumotorace. Palpatoriamente è inoltre possibile avvertire degli scrosci costali, indicativi di fratture scomposte.
  

• Ascolto: utilizzando il fonendoscopio auscultare il torace anteriore su 4 campi: 2 superiori simmetrici (dx e sn) a livello dell'intersezione tra la linea emiclaveare e il 2° spazio intercostale e 2 inferiori simmetrici (dx e sn) a livello dell'intersezione tra l'ascellare media e gli ultimi spazi costali (vedi immagine nel riquadro). Se i rumori ambientali lo consentono sarà possibile ricercare la presenza di soffio bronchiale (addensamento con bronchi pervi) o riduzione/assenza del murmure (versamento/PNX). La presenza di rumori umidi alle basi (crepitazioni) è generalmente indicativa di edema polmonare mentre la presenza di ronchi-sibili-fischi espiratori depone per broncospasmo (crisi asmatica/BPCO riacutizzata).
  

• Conto: appoggiare una mano sul torace del paziente contando la frequenza respiratoria, normalmente pari a 12-20 atti al minuto. Una frequenza superiore a 25 atti/minuti è indicativa di distress respiratorio importante. Una frequenza respiratoria molto bassa è generalmente secondaria ad un ipoventilazione centrale (farmaci, traumi o emorragia SNC).
  

• Saturimetria: posizionare e leggere il saturimetro. I valori vengono considerati normali se sono superiori a 92% ed accettabili se sono superiori a 90% in aria ambiente. Una saturazione inferiore a 90% in aria ambiente è indicativa di insufficienza respiratoria da trattare rapidamente. Valori inferiori ad 80% sono ad alto rischio di arresto cardio-respiratorio imminente.  
  

Il trattamento specifico dei problemi respiratori dipende dalla causa, ma a tutti i pazienti critici va somministrato ossigeno con il fine di mantenere la saturazione a valori compresi tra 94-98%. Anche nel paziente con BPCO in insufficienza respiratoria va somministrato ossigeno, generalmente partendo con una Ventimask al 24% tarandosi sui valori sulla saturimetria con un target compreso tra 88-92%, fino a quando non saranno disponibili i valori emogasanalitici.
L'utilizzo della ventilazione meccanica non invasiva (CPAP o BiPAP), se il paziente è cosciente e collaborante, può essere di grande ausilio, ove disponibile.

Circulation (Circolo)

L'approccio sistematico in "C" è mirato a riconoscere tutti i segni clinico-obiettivi di ipoperfusione.
In questa fase sarà necessario collegare il paziente a monitor multiparametrico e reperire un accesso venoso con esami ematochimici, qualora ciò non sia già stato fatto.

Un buon metodo per ricordare tutti gli aspetti da considerare in "C" è quello di disegnare la lettera "C" sul corpo del paziente partendo dalla mano dx fino ad arrivare alla mano sn passando per il torace:

• Mano dx: valutare il tempo di Refill capillare premendo con il proprio pollice l'unghia del paziente. Il tempo che il letto ingueale impiega per tornare di colore rosa prende il nome di Refill capillare. Indica la vascolarizzazione del microcircolo del paziente ed è normale se è inferiore a 2 secondi. Valutare inoltre, sempre a livello della mano, la temperatura e l'eventuale presenza di sudorazione (entrambi indici di ipoperfusione periferica)
  

• Polso dx: palpare il polso avvertendone le caratteristiche: se il polso è debole e veloce è indice di probabile ipovolemia.
  

• Braccio dx: misurare la pressione arteriosa. Può anche essere normale nelle iniziali fasi dello shock. Ricorda di valutare anche la pressione differenziale: un valore alto, ad esempio perchè la diastolica è molto bassa, riflette vasodilatazione arteriosa (e.g. PA 110/30 / PA differenziale = 110-30 = 80 mmHg, tipico nello shock settico); un valore basso (es. PA 80/60 / PA differenziale 80-60 = 20 mmHg) è indice di vasocostrizione arteriosa (es. shock ipovolemico).
  

• Cuore: toni cardiaci deboli/assenti o sfregamenti possono suggerire versamento pericardico
  

• Braccio sn: reperire accesso venoso ed effettuare esami ematochimici.
  

• Polso sn: effettuare un'emogasanalisi arteriosa
  

• Genitali: posizionare catetere vescicale e monitorare la diuresi
  

In questa fase, in casi particolari quali ad esempio il dolore toracico, può essere richiesto in anticipo un ECG a 12 derivazioni (normalmente richiesto dopo la fase E[sposizione])

I problemi di "C" sono spesso dovuti ad ipovolemia che deve essere considerata come la principale responsabile di ipotensione sino a prova contraria. Per tale motivo è molto importante, appena ottenuto un accesso venoso di grosso calibro (meglio 2...) iniziare a somministrare liquidi (cristalloidi, es. soluzione fisiologica). Si comincia con 500 ml ev rapidi (10-15 minuti). In assenza di segni di scompenso cardiaco è possibile continuare a somministrare soluzione fisiologica sino a 2000 ml con l'obiettivo di raggiungere valori di pressione sistolica > 100 mmHg (raggiunto questo obiettivo è possibile rallentare la velocità di infusione). Se compaiono segni di scompenso cardiaco (crepitazioni alle basi polmonari, turgore giugulare, linee B all'ecografia toracica per chi è competente) rallentare l'infusione di liquidi e cominciare a somministrare inotropi (e considerate di contattare precocemente un rianimatore ed un cardiologo).
Dopo riempimento volemico con 2000 ml, in caso di valori di pressione arteriosa ancora inferiori a 100 mmHg si parla di shock refrattario al riempimento volemico. Iniziare a somministrare inotropi (dopamina, noradrenalina, isoprenalina a seconda della disponibilità e/o competenza) e contattare un rianimatore. Se siete voi il rianimatore (avete voluto la bicicletta?) cominciate a prepararvi per il ricovero in rianimazione dopo aver completato la diagnostica.

Disability (Sistema Nervoso Centrale)

Per monitorare il livello di coscienza possono essere utilizzate diversa scale. La più facile è la AVPU, ed è alla portata di tutti:

• A (Alert): il paziente è sveglio e collaborante
  

• V (Verbal): il paziente è ad occhi chiusi e li riapre se chiamato per nome, può essere confuso.
  

• P (Pain): il paziente risponde allo stimolo doloroso (si lamenta, si muove, apre gli occhi).
  

• U (Unresposive): il paziente non risponde a nessuna stimolazione.
  

Per stimolo doloroso si intende una pressione a livello del III medio-prossimale dell'arcata sopraccigliare (strizzare un capezzolo va ugualmente bene, ma in caso di traumatismo della colonna vertebrale cervicale può non essere presente la sensibilità dolorifica a tale livello).

Il Glasgow Coma Scale è più preciso e permette un monitoraggio più stretto del paziente ed una più precoce diagnosi di approfondimento dello stato di coma. Per valori di GCS < 8 il paziente deve essere considerato con vie aeree non protette (alto rischio di ab-ingestis in caso di vomito). Tale valore rappresenta un'indicazione all'intubazione oro-tracheale (nella pratica clinica a volte si può posizionare un sondino nasogastrico ed una cannula oro-faringea in attesa di una valutazione da parte di un esperto).

Le cause più comuni di incoscienza sono dovute ad una diminuzione di apporti nutrienti al cervello. Il cervello si nutre di ossigeno e zucchero. Perchè entrambi siano disponibili alle cellule del SNC è necessario che la portata cardiaca sia sufficientemente elevata. Alcune sostanze possono determinare diminuzione del livello di coscienza (anidride carbonica, farmaci sedativi). Perchè il paziente sia vigile e orientato è necessario, infine, che le cellule cerebrali siano integre (un'emorragia cerebrale o un ictus esteso possono provocare diminuzione dello stato di coscienza).
La valutazione dalla glicemia è parte integrante della valutazione di "D".

Exposure (Esposizione-Ecografia d'Urgenza)

Svestire il paziente ed effettuare un esame obiettivo approfondito. Ricercare eventuali fonti di sanguinamento (effettuare a tutti i pazienti ipotesi un'esplorazione rettale al fine di valutare la presenza di rettorragia/melena).
In questa fase, se competenti, completare con un'ecografia mirata a ricercare segni di malfunzionamento d'organo (ecocardio/ecotorace/eco addome).
Completare raccogliendo dati anamnestici aggiuntivi. Richiedere esami strumentali appropriati (RX, TC, ECG a 12 derivazioni ove non ancora effettuato).

IMPORTANTE: Qualora le condizioni cliniche del paziente dovessero deteriorarsi (peggioramento dello stato di coscienza, desaturazione, ipotensione) ripartire sempre da A.