E' un caldo inizio turno di Giugno, sono già stanco e vorrei tanto che si arrivassero subito le 20,00 per tornare a casa e affondare i denti su una bella pizza. A volte però è necessario fare i conti con la realtà e con l'infermiera di triage che, con un bel sorriso, mi invita in saletta emergenza per gestire un paziente critico. La tattica collaudata del fingermi morto ormai non funziona più e cosi opto per un rapido accesso in saletta.
La situazione è subito calda, mi trovo di fronte ad un paziente di circa 70 anni, con gli occhi chiusi e dalle condizioni cliniche generali non ottimali.
Butto un occhio al monitor e la cosa non mi tranquillizza.
Mi avvicino al paziente chiamandolo per nome, nessuna risposta. Vedo che il torace espande ed il polso giugulare è presente. Ventila e c'è polso, abbiamo ancora spazio - penso.
Le vie aeree sembrano pervie, non avverto rumori umidi ma capisco che sono potenzialmente a rischio per la presenza dell'alterazione dello stato di coscienza. Faccio posizionare ossigeno ad alto flusso e passo alla valutazione del sistema respiratorio.
I polmoni espandono in maniera simmetrica e non sono presenti crepitii ne scrosci costali alla palpazione. Il murmure è ridotto diffusamente, sono presenti delle crepitazioni alle basi bilateralmente, per quanto più pronunciate alla base dx.
Il respiro è frequente e superficiale, circa 25 atti al minuto. La saturazione è 91%.
Passo al circolo. Il refill capillare è elevato, 5 secondi circa. Il polso radiale è appena percepibile e per stabilire la frequenza mi affido al monitor: 68/aritmico. Già che ci sono dò un'occhiata anche alla pressione: 60/30. Un po' bassina... Gli infermieri hanno già preso due accessi venosi (un 16G ed un 18G) ed iniziamo l'infusione di soluzione fisiologica rapida (500 ml in 10 minuti) per valutare la risposta pressoria. Richiedo un elettrocardiogramma e faccio un'emogasanalisi arteriosa intanto che l'altro infermiere si prepara per posizionare un catetere vescicale.
Vediamo lo stato di coscienza. Lo chiamo per nome, nulla da fare. Premo con il pollice l'arcata sopraccigliare in corrispondenza della branca oftalmica del trigemino. Il paziente apre gli occhi, dice qualche parola inappropriata, e sposta il capo per evitare lo stimolo doloroso. Il Glasgow Coma Scale è 9/15 (e2v3m4).
Scopro interamente il paziente è dò una rapida occhiata agli arti inferiori: asciutti, non edemi declivi. Anche le vene giugulari non sono particolarmente turgide. Il colorito della pelle è normale. Faccio comunque un'esplorazione rettale alla ricerca di sangue: negativo, feci normocoliche.
Dal catetere fuoriescono 100 ml di urine concentrate.
Intanto che il tecnico di radiologia effettua la radiografia del torace in saletta, do un'occhiata all'emogas appena stampata:
E' un'acidosi respiratoria acuta - penso - con un'insufficienza respiratoria severa, il P/F è 90. L'emoglobina è buona ed i lattati sono un po' alti. Pensavo peggio - rimuggino tra me e me.
Anche l'elettrocardiogramma è pronto:
Si tratta di una fibrillazione atriale a media risposta ventricolare con blocco di branca destra. C'è un battito ectopico ventricolare e le onde T sono invertite in infero-laterale. Sarà il blocco, ischemia, sovraccarico? Chissà...
Intanto che la mia materia grigia inizia a carburare 10 minuti sono passati ed i primi 500 ml di fisiologica finiti.
Nel frattempo arriva il referto della radiografia del torace:
Ha un focolaio. Faccio fare due emocolture ed inizio una terapia antibiotica precoce di associazione con ampicillina/sulbactam e azitromicina per via endovenosa.
Il problema però rimane: sono presenti segni radiologici di scompenso cardiaco ed è ancora ipoteso.
E a questo punto le domande non tardano a farsi strada tra le mie circonvoluzioni cerebrali. Continuo con i liquidi? Comincio con le amine? Visto lo stato di coscienza ed il P/F è meglio intubarlo? Chiamo l'anestesista?
Questi sono i momenti in cui mi accorgo che l'ecografia integrata fa veramente la differenza.
Prendo l'ecografo e comincio a valutare la vena cava, per avere un'idea del riempimento del mio paziente o, se non altro, del precarico.
La valutazione della vena cava viene efffettuata misurando il calibro e valutando la collassabilità del vaso in sede prossimale (a circa 0,5 - 2 cm dallo sbocco atriale). Può essere visualizzata con una scansione epigastrica longitudinale oppure con una scansione sul fianco dx in prossimità della linea ascellare media, sempre in posizione longitudinale. Senza entrare troppo nel dettaglio delle misurazioni, distinguiamo il paziente "vuoto" dal paziente "pieno" valutando la collassabilità ed il calibro del vaso. Il paziente pieno presenterà una vena cava ectasica e rigida, cioè con un calibro che risentirà poco o nulla delle variazioni respiratorie. Di converso un paziente "vuoto" presenterà un vaso di piccolo calibro con le pareti che tenderanno a collabire, toccandosi ("kissing sign"), durante il ciclo respiratorio.
Vediamo la vena cava del nostro paziente (clicca sulla foto per il filmato)
La vena cava ha un calibro ridotto e le pareti tendono a collassare tra loro. Il paziente è pertanto un paziente "vuoto", presenta cioè una riduzione della volemia efficace.
Passiamo ora alla valutazione della funzione cardiaca. Utilizziamo la scansione sottocostale che viene effettuata posizionando la sonda in sede epigastrica trasversale. Le informazioni che questa scansione fornisce al medico di urgenza sono molte. Consente di escludere la presenza di versamento pericardico e di tamponamento cardiaco. Consente un confronto volumetrico tra i due atri, escludendo la presenza di ipertensione polmonare valutando il rapporto tra il ventricolo dx con il ventricolo sn che deve essere inferiore a 0,8 (è un indice molto grossolano ma utile in urgenza). Consente una valutazione volumetrica degli atri. Fornisce un'idea grossolana sulla frazione di eiezione.
Clicca sulla foto per il filmato.
Possiamo escludere che l'ipotensione del nostro paziente sia dovuta a versamento pericardico, poichè quest'ultimo non è presente. Inoltre il ventricolo destro ha un diametro sicuramente inferiore al ventricolo sn, quindi non abbiamo grossolani segni di ipertensione polmonare acuta. Ciò che salta all'occhio invece è la contrattilità del ventricolo sinistro che presenta pareti che tendono a toccarsi tra di loro durante la sistole (kissing sign). Questo segno rafforza ulteriormente il sospetto di ipovolemia.
Alla luce di tale reperto procrastiniamo la somministrazione di amine e continuiamo con il riempimento volemico.
Somministro altri 1000 ml di soluzione fisiologica tenendo d'occhio le giugulari e la dinamica respiratoria ma, soprattutto, monitorando la vena cava ed il cuore del paziente mediante ecografia.
Dopo 20 minuti e 1500 ml di liquidi vediamo i parametri al monitor:
I parametri sono migliorati ed anche il paziente comincia a superficializzare lo stato di coscienza.
Anche il quadro ecografico si è modificato:
La vena cava è aumentata di calibro e mantiene un certo grado di collassabilità
Il ventricolo sn è aumentato un po' di volume ma le pareti continuano ad avere una discreta escursione.
C'è ancora spazio per i liquidi e così somministro altri 500 ml di soluzione fisiologica.
Dopo altri 20 minuti rivaluto il monitor:
E la valutazione ecografica della vena cava
e del cuore (questa volta in apicale 4 camere):
La cava ora è ampia con piccole escursioni ed il ventricolo sn è pieno.
Effettuiamo un'emogas di controllo.
Il paziente ora apre gli occhi allo stimolo verbale, è confuso e obbedisce ad ordini semplici (GCS 13/15). La pressione differenziale alta è compatibile con lo stato settico.
Si può ora pensare ad una blanda dose di diuretico e ad amine simpaticomimetiche per mantenere il circolo e proseguire con la terapia antibiotica durante la degenza in reparto.