Cinzia è una ragazza di 37 anni senza particolari problemi di salute. Non assume farmaci in cronico e non ha nessun tipo di allergia. Da poco più di una settimana si sente stanca e presenta una tosse stizzosa che non la lascia riposare la notte e la costringe a dormire con due cuscini sotto la testa per riposare meglio. Il Curante a prescritto una terapia a base di amoxiclavulanato (1 cp ogni 8 ore per 6 giorni) che non ha sortito alcun beneficio. Viene pertanto sottoposta ad esami ematici che hanno evidenziato un'inspiegabile rialzo delle transaminasi (AST 345 UI/L, ALT 683 UI/L). Per tale motivo, unitamente alla clinica che non sembra risolversi, viene inviata in Pronto Soccorso.
Le condizioni cliniche generali appaiono buone, Cinzia è asintomatica a riposo.
I parametri emodinamici sono i seguenti:
PA 127/80, FC: non rilevabile al saturimetro, SaO2 100% (AA)
Viene sottoposta ad ECG a 12 derivazioni che mostra il seguente quadro:
La paziente viene sottoposta a massaggio del seno carotideo e a manovra di Valsalva modificata
che risultano inefficaci. Viene pertanto somministrata adenosina ev in rapidi boli ripetuti (6mg -12 mg- 12 mg) seguiti da infusione rapida di soluzione fisiologica. Tale farmaco non sortisce alcun effetto. Si decide pertanto di sottoporre Cinzia ad una cardioversione elettrica sincronizzata a 100J previa sedazione farmacologica. La manovra risulta efficace e si assiste ad un ripristino del ritmo sinusale.
Che cosa è successo? O meglio, che tipo di tachicardia ha sviluppato Cinzia?
Come al solito, procediamo per gradi.
Si tratta di una tachicardia regolare a complessi stretti molto veloce (il monitor segna 226/min).
Ad una più attenta valutazione sembrano essere presenti delle onde P negative subito dopo i QRS (frecce rosse):
Ci troviamo di fronte ad una tachicardia da rientro?
I criteri diagnostici per fare diagnosi di tachicardia da rientro sono:
1) La frequenza del QRS è rapida
2) La frequenza del QRS è regolare
3) I QRS mostrano un aspetto abituale per il soggetto in esame, in alri termini i QRS sono normali a meno che non vi sia un blocco di branca noto o una conduzione aberrante frequenza dipendente.
4) Le onde P possono essere visibili o meno e prendono il nome di P'. Se sono visibili appaiono invertite rispetto alla direzione abituale nelle derivazioni in esame
5) Le onde P' quando presenti possono precedere il QRS (con un PR breve), essere nascoste dai QRS oppure seguire i QRS.
La tachicardia si definisce parossistica se la frequenza ventricolare ed atriale sono uguali e la velocità è elevata (150-250/min) mentre non parossistica se la velocità è inferiore (60-130/min).
I criteri diagnostici della tachicardia sopraventricolare da rientro nodale (AVRNT), la "classica" TPSV per intenderci sono:
1) sono validi i criteri 1-4 della tachicardia da rientro sopra riportati
2) la frequenza atriale e ventricolare sono uguali. Esse sono di 60-130/min (tipo non parossistico) oppure di 150-250/min (tipo parossistico)
3) quasi sempre le onde P' sono nascoste nei QRS cioè non sono visibili oppure sono riconoscibili nella parte terminale del QRS (slow-fast). Molto raramente le onde P' possono verificarsi molto tardivamente dopo il QRS (fast-slow) cioè esse precedono il QRS successivo cosicchè l'intervallo P'-QRS è minore dell'intervallo QRS-P'.
I criteri diagnostici per la tachicardia da rientro nodale (AVRT) che caratterizza la presenza di una via accessoria (WPW) sono di due tipi:
1) TIPO ORTODROMICO ("classico"):
a) sono validi i criteri 1-4 della tachicardia da rientro
b) le frequenze atriale e ventricolare sono uguali e pari a 150-250/min (questa aritmia è sempre parossistica)
c) Le onde P' sono visibili dopo i QRS cioè l'intervallo P'-QRS è maggiore dell'intervallo QRS-P'
2) TIPO ANTIDROMICO:
a) sono validi i criteri 1-4 della tachicardia da rientro
b) le frequenze atriale e ventricolare sono uguali e pari a 150-250/min (questa aritmia è sempre parossistica)
c) I QRS sono anormali e mostrano gli stessi aspetti visibili durante il ritmo sinusale con pre-eccitazione (cioè sono larghi)
d) le onde P' sono nascoste e fuse con la parte iniziale del QRS.
Vengono quindi soddisfatti i criteri per una tachicardia da rientro atrio-ventricolare di tipo ortodromico. Tale aritmia prevede generalmente la presenza di una via accessoria di conduzione (pre-eccitazione).
Tale dato viene sospettato dal tracciato post-cardioversione:
Il PR è corto (0,11 sec) ed in V3 è possibile visualizzare "un accenno" di onda Delta. Per il reperto laboratoristico di ipertransaminasemia Cinzia viene sottoposta ad ecografia addominale che mostra la presenza di un fegato di volume aumentato in toto con presenza di liquido libero in addome di lieve entità. Viene effettuato un dosaggio del pro-BNP che risulta marcatamente elevato (circa 1500). La paziente viene ricoverata in cardiologia con diagnosi di "tachicardia parossistica da rientro AV, fegato da stasi".
Bibliografia
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Derek J Rowlands, Interpretazione dell'elettrocardiogramma, Pro.Med 2004.