Guglielma Zoppagalletti è una simpatica ed arzilla signora di 76 anni che da giovane faceva la sfoglina. "Io saltavo i fossi per il lungo sa!" - è la prima cosa che mi dice quando si presenta in ambulatorio di Pronto Soccorso in un fine turno di Sabato pomeriggio. Ho fame e sono stanco, ma lo sprint di Guglielma riaccende la mia attenzione. "Come mai è venuta in Pronto Soccorso?" - le chiedo.
"Guardi, dottore, una cosa strana. Mentre ero seduta a guardare Beautiful ho cominciato a sudare e a sentirmi strana, il tutto è durato non più di 4-5 minuti" - mi dice un po' perplessa.
Guglielma è cardiopatica, diabetica ed alcuni anni fa è stata sottoposta a triplice bypass aortocoronarico su severa malattia coronarica trivasale, da allora è sempre stata bene. E' in terapia con ramipril, cardioaspirina, simvastatina, bisoprololo e coumadin perchè ha presentato alcuni episodi di fibrillazione atriale ed è ad alto rischio cardioembolico (CHA2DS2 Vasc Score: 6).
La paziente al momento della visita è asintomatica, non sono presenti segni di scompenso cardiaco e presenta toni cardiaci validi in successione aritmica. "Sarà tornata la sua fibrillazione atriale, ecco perchè è stata male" - penso.
L'infermiere mi fa vedere l'ECG, lo guardo rapidamente: "R-R irregolari, ecco la sua bella fibrillazione che è tornata", però poi guardo meglio...
Mi soffermo su D2, l'ultima derivazione in basso, quella che consente una valutazione del ritmo e mi accorgo che ci sono le onde P, solo che alcune P non sono seguite da un complesso QRS.
Guardo e riguardo l'ECG ed i miei neuroni incominciano ad intrecciarsi. "Sarà la fame" - penso.
Come tutte le volte in cui mi trovo in difficoltà, comincio a scomporre il problema in piccole parti ed affrontarne una alla volta.
Cominciamo a valutare bene le onde P.
Le onde P sono presenti, sono tutte uguali tra loro ed hanno intervallo regolare, con una frequenza di circa 75/min. Alcune P sono all'interno dei complessi QRS e non tutte le P sono seguite da un complesso QRS, senza un chiaro criterio che mi salti subito all'occhio.
"Cavolo, un BAV totale!" - penso. Poi però mi accorgo che gli intervalli R-R non sono regolari e nemmeno sono svincolati dalle onde P. Questo fenomeno, chiamato "dissociazione atrio-ventricolare" è una condizione fondamentale per la diagnosi di BAV di III grado (o totale).
Numeriamo le onde P per capire meglio.
Ancora capisco poco e così mi decido a segnare con un cerchietto azzurro le P condotte, quelle cioè che sono seguite da un complesso QRS.
Mi accorgo così che c'è una differenza tra la prima parte del tracciato e la seconda parte (dalla onda P numero 10 in poi).
Cominciamo ad analizzare le prime 10 onde P.
Abbiamo P1 condotta P2 e P3 no. P4 condotta, P5 e P6 no. P7 condotta, P8 e P9 no. Le P condotte hanno un P-R regolare. "Se non altro c'è una certa regolarità in tutto questo" - penso. Adesso comincio veramente ad incasinarmi così decido di riprendere in mano il Rowlands (gran manuale quello!) e ripasso i criteri diagnostici dei blocchi atrio-ventricolari (BAV).
Criteri diagnostici di BAV di 1° grado
1. Ci devono essere le onde P
2. Ci devono essere i QRS
3. Le P devono avere morfologia ed asse abituali
4. I QRS devono avere morfologia ed asse abituali
5. Ci deve essere una P per ogni QRS
6. L'intervallo P-R deve essere costante
7. L'intervallo P-R deve essere allungato (cioè maggiore o uguale a 0,21 sec)
Direi che non ci siamo, i punti 5 e 6 non sono rispettati mai.
Criteri diagnostici di BAV di 2° grado tipo Mobitz 1 (Luciani-Wenckebach)
1. Ci devono essere le onde P
2. Ci devono essere i QRS
3. Le P devono avere morfologia ed asse abituali
4. I QRS devono avere morfologia ed asse abituali
5. Ci deve essere un allungamento progressivo del P-R ad ogni battito, finchè una P non è seguita da QRS (cioè vi è un battito saltato). Ci saranno "n" P per "n-1" QRS, dove "n" è un numero piccolo e intero.
6. Il PR più lungo è quello immediatamente precedente il battito saltato. Il più corto è quello del primo battito condotto dopo il battito saltato. I PR prima del battito bloccato si allungano e l'entità dell'allungamento è progressivamente decrescente, così che gli R-R che precedono il battito bloccato si accorciano progressivamente.
Anche qui non ci siamo pienamente, almeno nella prima parte. Guardando meglio mi accorgo che invece nelle P dalla 10 alla 14 il PR si allunga... Mi faccio un appunto mentale e procedo oltre.
Criteri diagnostici di BAV di 2° grado tipo Mobitz 2
1. Ci devono essere le onde P
2. Ci devono essere i QRS
3. Le P devono avere morfologia ed asse abituali
4. I QRS devono avere morfologia ed asse abituali
5. Il PR dei battiti condotti può essere normale o allungato. Una P non è seguita da QRS. Non devono esserci modificazioni del PR dei complessi che precedono la P bloccata. Ci saranno "n" P per "(n-1)" QRS per ogni episodio di P bloccata. "n" sarà 3 o più.
6. Benchè un blocco della conduzione AV possa avvenire più di una volta nel periodo di osservazione, questo non avviene in due o più P consecutive.
7. Il PR deve essere costante per tutti i battiti condotti
8. I QRS che seguono la P bloccata hanno la stessa morfologia di quelli che la precedono.
Quasi tutti i punti sono rispettati, ma non il 5 ed il 6. Non ci siamo ancora.
Criteri diagnostici di BAV di alto grado
1. Ci devono essere le onde P
2. Ci devono essere i QRS
3. Le P devono avere morfologia ed asse abituali
4. I QRS devono avere morfologia ed asse abituali
5. Alcune P sono seguite da QRS ed alcune non lo sono
6. Il rapporto di conduzione AV è 3:1 o superiore
7. Il PR dei battiti in cui un QRS segue una P può essere normale o allungato, ma deve essere costante.
Bingo! L'unica cosa che non torna sono i complessi QRS che seguono P3, P6 e P9 che non sembrano essere condotti dalle P suddette (sono troppo vicine, direi all'interno dei complessi stessi). Questi complessi QRS potrebbero essere dei battiti ectopici giunzionali di scappamento, almeno questa mi è sembrata la soluzione più accettabile.
La mia prima proposta diagnostica è:
"BAV di grado avanzato con battiti ectopici giunzionali di scappamento alternato a BAV di 2° grado Mobitz 1 (o L-W)."
Una seconda possibilità piuttosto interessante (e vi confesso che è quella che preferisco) è che le onde P2, P5 e P8 siano condotte con un PR lunghissimo e che P3, P6 e P9 siano le P bloccate e che quindi si tratti di un semplice:
"BAV di 2°grado Mobitz 1"
Considerate che per ogni tracciato aritmico esistono sempre almeno due interpretazioni credibili...
Se avete altre idee, postate pure, saranno bene accette!