Giovanni è un signore in gamba senza particolari problemi di salute ad eccezione di un'anamnesi positiva per neoplasia renale verificatasi molti anni prima già sottoposta a resezione radicale. Nel pomeriggio, mentre era seduto in attesa di essere visitato dal proprio dentista, ha presentato un episodio di malessere con perdita di coscienza di breve durata. E' stato posto supino ed ha ripreso i sensi in poco tempo. Per sicurezza è stato condotto in Pronto Soccorso ove ha effettuato un elettrocardiogramma che viene riportato di seguito.
E' presente una tachicardia regolare a complessi larghi con una frequenza di circa 130/min. Si tratta di una tachicardia sinusale con blocco di branca destro ed aspetto S1Q3T3 che altro non significa che onda S prevalente (o profonda) in D1, onda Q prevalente (o profonda) in D3 ed onda T negativa in D3.
I parametri emodinamici sono per fortuna quasi del tutto normali ad eccezione di una desaturazione alla pulsossimetria di grado moderato:
PA 150/100, FC 130, SaO2 90 %
L'emogasanalisi arteriosa conferma l'insufficienza respiratoria:
L'innalzamento dei valori glicemici non deve trarre in inganno in acuto poichè l'innalzamento della glicemia è direttamente proporzionale al rilascio di adrenalina endogena che spesso si verifica nel paziente critico e necessita di ulteriori conferme per essere indicativa di diabete.
Obiettivamente non sono presenti alterazioni polmonari tuttavia si riscontra una discreta tumefazione al polpaccio destro. Il paziente riferisce episodi analoghi in passato ai quali non ha mai dato grande importanza.
Il sospetto clinico di embolia polmonare è elevato e ciò viene confermato dallo score di Well's che è pari a 7.5 (probabilità elevata).
L'elevata probabilità allo score di Well's rende inutile il dosaggio del D-Dimero poichè anche una negatività in questo caso non sarebbe attendibile ed indirizza il paziente direttamente in TAC.
Alla biforcazione delle arterie polmonari è già visibile del materiale ipodenso (freccia gialla) che rappresenta materiale tromboembolico "a cavaliere", le principali diramazioni hanno al loro interno del materiale ipodenso a significato analogo (frecce rosse). Il grado di ostruzione è importante e prossimale.
Tale dato si riflette a livello del ventricolo destro che presenta un calibro aumentato. L'aumento di dimensioni può essere valutato in TAC, se vengono utilizzate delle ricostruzioni multiplanari, confrontando il rapporto tra il diametro del ventricolo con il ventricolo sinistro. Il rapporto VSn/VDx è patologico quando è superiore ad 1.
Il modo migliore per valutare il sovraccarico ventricolare destro rimane comunque l'ecocardiografia che in questi casi non dovrebbe essere dilazionato. Il dosaggio della troponina è parimenti importante per stratificare il rischio di mortalità precoce.
Il cardine terapeutico è rappresentato dalla somministrazione di eparina sodica per via endovenosa (da preferire in caso di insufficienza renale cronica di grado severo) oppure di eparine a basso peso molecolare o fondaparinux per un periodo non inferiore a 5 giorni. Potrà essere embricata terapia anticoagulante orale sin dalla prima giornata per quanto riguarda i vecchi anticoagulanti orali oppure iniziare dal 6° giorno la terapia con i nuovi anticoagulanti orali sospendendo l'eparina. In caso di shock/ipotensione è invece indicata la terapia fibrinolitica.
Punti chiave
- L'embolia esordisce raramente con una sincope ma quando ciò accade è spesso associata ad un quadro più severo
- Considerare sempre l'emogasanalisi nel paziente che ha presentato una sincope, in particolare quando i valori di pulsossimetria arteriosa sono inferiori a 94%
- L'aspetto S1Q3T3 è indicativo di sovraccarico ventricolare destro e non è molto sensibile ne specifico per embolia polmonare se preso "da solo" ma diventa fortemente suggestivo se associato ad una clinica compatibile come in questo caso. Inoltre l'aspetto S1Q3T3 è stato associato in letteratura ad un aumento della mortalità a 30 giorni se il paziente è affetto da embolia polmonare e, pertanto, deve essere sempre preso in seria considerazione.
- Il dosaggio del D-dimero non deve essere effettuato nel paziente con elevata probabilità di embolia polmonare al Well's score